Ботулинотерапия в эстетической косметологии

Использование нейротоксина с терапевтической целью нашло свое применение в эстетической косметологии в связи с высокой эффективностью, результаты становятся заметными уже через несколько дней после начала применения ботулотоксина, длительное мышечное расслабление и разглаживание мимических морщин улучшают внешний вид пациента, проведение процедуры не занимает много времени, а риск возникновения побочных эффектов и нежелательных проявлений минимален.

Что такое «ботулинический токсин типа А» и как он работает?

«Ботулинический токсин типа А» – это нейротоксин, белковой природы, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum. Механизм действия ботулотоксина заключается в то, что он химически денервирует поперечнополосатую мускулатуру путем расщепления одного или нескольких белков, необходимых для высвобождения ацетилхолина. ( ацетилхолин – нейротрансмиттер, присутствие которого необходимо для осуществления двигательной активности мышц). Различные серотипы ботулотоксина обладают специфичностью к разным видам белков – мишеней. В результате действия ботулотоксина отмечается временный вялый паралич мышц, в которую была выполнена инъекция ботулотоксина, а продолжительность эффекта составляет примерно от 3 до 5 месяцев. По мере образования новых синапсов функция мышцы восстанавливаются. Выделяют 7 серотипов ботулотоксина (А, B, C, D, E, F, G). Наиболее мощным эффектом обладает серотип А, причем данный серотип ботулотоксина стал раньше остальных использоваться в США по медицинским показаниям. Серотип А ботулотоксина входит в состав препаратов Ботокс (Allergan Inc, США), Ксеомин (Merz Pharma, Германия), Диспорт (Ipsen Pharma, Франция), Лантокс (Ланчжоуский институт биологический продуктов, Китай), Релатокс ( НПО «Микроген», Россия), Ботулакс ( фармацевтический концент Hugel Inc, Корея). Механизм действия данного серотипа ботулотоксина заключается в расщеплении белка SNAP-25, являющегося компонентом комплекса SNARE.

Препараты ботулинического токсина типа А, одобреных FDA к применеию в косметологической практике.

Клиническое применение ботулотоксина началось в офтальмологической практике с 1970 года для лечения косоглазия, нистагма, блефароспазма. В 1990 году была опубликована первая статья, с описанием применения ботулотоксина по косметологическим показаниям. Начиная с этого момента применение ботулотоксина становилось все более и более широко распространенным, и в настоящее время назначение ботулотоксина представляет собой наиболее популярную тактику нехирургического косметического лечения и профилактики динамических морщин ( морщин формирующихся при активных движениях мышц) в области лица, устранение спазма подкожной мышцы шеи и уменьшения избыточной потливости (гипергидроз), при активной работе потовых желез.
Помимо косметологической практики ботулинический токсин применяется в неврологии с целью коррекции спастических состояний – последствия инсультов, ДЦП, гемифациальном спазме, фокальной дистонии (постоянное спастическое сокращение мышц), хлыстовых травмах ( повреждение шеи), блефораспазме (непроизвольном сокращении круговой мышцы глаз) и цервикальной дистонии ( спастической кривошее).

Показания к применению ботулинического токсина типа А

• Мимические морщины в области лица
• Межбровные горизонтальные и вертикальные морщины
• Горизонтальные лобные морщины
• Морщины в области спинки носа «кроличьи лапки»
• Опущение кончика носа
• Морщины вокруг губ – кисетные
• Бугристый подбородок
• Периорбитальные «гусиные лапки»
• Морщины в области нижнего века
• Морщины в области декольте
• Горизонтальные морщины шеи

• Гипергидроз
• Лечение рубцов
• Лечение дерматологических заболевании ( розацея)
• Неврологическая патология
• Блефароспазм

Абсолютные противопоказания

• Непереносимость веществ входящих в состав препарата
• Аутоиммунные заболевания
• Воспалительный процесс в местах предполагаемых инъекции
• Острые инфекционные заболевания
• Онкологические заболевания
• Беременность и лактация
• Нервно-мышечные нарушения

Особенности ботулинотерапии в области верхней трети лица

Инъекции ботулотоксина могут выполнятся в определенные группы мышц для того, чтобы вызвать временный паралич, вследствие чего смещение кожи и образование морщин над соответствующими мышцами становится невозможным. Выполнение инъекции ботулотоксина оправдано только при динамических морщинах – «морщинах при движении». При статических морщинах – «морщинах в покое», применение ботулотоксина нецелесообразно, хотя продолжительное применение ботулотоксина позволяет предотвратить возникновение статических морщин у пациентов с уже существующими динамическими морщинами.

Межбровные морщины. Анатомические особенности области межбровья

В формировании морщин данной области участвуют: мышца гордецов (M. procerus); мышца, сморщивающая бровь (M. corrugator); мышца, опускающая бровь (m. Depressor supercilii) и круговая мышца глаза. (m orbicularis oculi). Мышца гордецов располагается над носовой костью и крепится к ней. Мышца, сморщивающая бровь – узкая, прикрепляется к медиальной части надкостницы носовой кости и вплетается в кожу средней части бровей, может иметь разную длину и направление волокон - горизонтальное и более вертикальное. Мышца, опускающая бровь располагается на 1 см выше связки медиального угла глаза и прикрепляется к коже медиальной части брови. Круговая мышца глаза – сфинктер, окружающий глазницу. Образованию вертикальных морщин в области межбровья способствуют активные сокращения мышц сморщивающих бровь и опускающих бровь, а горизонтальных морщин – сокращение мышцы гордецов.
С целью коррекции горизонтальных и вертикальных морщин в области межбровья рекомендуется проведение инъекции поочередно в каждую мышцу – одна инъекция в мышцу гордецов и по две с каждой стороны в мышцу сморщивающую бровь. Точки инъекции в мышцу, сморщивающую бровь, располагаются на 0,5 -1 см выше края глазницы. При горизонтальном расположении волокон мышцы, сморщивающей бровь, возможно введение препарата в одну точку с каждой стороны, при более вертикальном - в две, с поверхностным введением в латеральную точку во избежание диффузии препарата.
Дозы препаратов для коррекции подбираются индивидуально в зависимости от выраженности морщин, строения и объёма мышц, пожеланий пациента по степени ограничения мимической активности.

Формирование горизонтальных морщин в области лба

Лобная мышца – относится к мышцам свода черепа, не имеет прикрепления к кости, плотно прилегает к поверхностной фасции. На уровне надбровных дуг прикрепляется к коже лба, переплетаясь с волокнами круговой мышцы глаза, а также с группой мышц зоны межбровья – медиальные волокна мышцы соединяются над переносицей, где переплетаются с волокнами мышцы гордецов; центральные и боковые волокна лобной мышцы переплетаются с мышцей, сморщивающей бровь и внутренней частью круговой мышцы глаза.

Лобная мышца является единственным леватором, поднимающим брови. При сокращении лобной мышцы приподнимаются брови, верхние веки и формируются горизонтальные складки.

Дозы препаратов для коррекции горизонтальных морщин в области лобной мышцы необходимо подбирать с учетом характера мимической активности(медиальная, латеральная, тотальная), строения лобной мышцы (одно\два брюшка; высокий\классический\низкий лоб;узкий\широкий).

В настоящее время использование мультафокальной техники ( множественные инъекции в 8-14 точек ) с минимальной дозировкой препаратов при стандартном разведении позволяют получить естественный результат коррекции морщин при сохранении мышечного тонуса. Коррекцию лобной мышцы необходимо сочетать с коррекцией области межбровья. Изолированное введение препарата в область лба может привести к усилению активности депрессоров глабелярного комплекса.

Круговая мышца глаз и мимические морщины в углах глаз «гусинные лапки»

Круговая мышца глаза состоит из трех частей, функциональная работа которых обеспечивает смыкание век и представляет собой поверхностно расположенную мышечную пластинку. Мышечные волокна, лежащие по периферии, более глубокие и менее плотно упакованы. Вокруг пальпебральной щели мышечные волокна лежат строго параллельно и концентрически. С наружной стороны ориентированные вертикально мышечные волокна играют большую роль в образовании горизонтальной кожной складки. В мышце различают три части: глазничную, вековую и слезную.

Мимические морщины – «гусиные лапки» в периорбитальной области формируются в результате гипертонуса латеральных волокон круговой мышцы глаза. Коррекция проводится поверхностными иньекциями на расстоянии 1 см от наружнго угла глаза, 3 – 6 точек введения в 1 -2 ряда, в зависимости от направления распространения морщин  и анатомических особенностей.

Морщины в области спинки носа и опущение спинки носа

Поперечные морщины в области носа формируются в результате повышенного тонуса носовой мышцы (m nasalis). По анатомическому строению она включает наружную и внутреннюю части (поперечная и крыльная), имеет форму подковы: поперечные волокна на спинке носа образуют изгиб, а нижние порции спускаются вертикально вниз по крыльям носа. Сокращение мышцы приводит в движение нос и контролирует просвет ноздрей. Мышца, опускающая перегородку носа, определяет расположение кончика носа. Волокна мышцы начинаются у основания носовой перегородки и сплетаются с круговой мышцей рта. Сокращение мышцы ведет к уменьшению расстояния между верхней губой и кончиком носа, кончик носа опускается.

Иньекции ботулинического токсина типа А необходимо проводить при выраженной подвижности кончика носа, опущении кончика носа с возрастом, широких «раздувающихся» ноздрях.

С целью коррекции поперечных морщин в области носа рекомендуется введение ботулинического токсина типа А симметрично с двух сторон на 1 см выше верхней боковой части ноздрей. Опущение кончика носа корректируется проведением иньекции в области колумеллы.

«Раздувающиеся» ноздри наблюдаются при гиперактивности назальной порции мышцы поднимающей верхнюю губу и крыло носа. Введение препарата в область крыльев носа с каждой стороны позволяет уменьшить ширину носа. Для коррекции выраженной подвижности кончика носа БТА рекомендуется вводить над переходной складкой в колумеллу в одну центральную точку.

Дозы препарата подбираются индивидуально, в зависимости от анатомических особенностей и степени мимического гиперкинеза.

На основании собственного клинического опыта по применению ботулинического токсина типа А рекомендую проводить инъекции препарата с целью профилактики и коррекции мимических морщин в области верхней трети лица с предварительным консультированием пациента для оценки и анализа индивидуальных особенностей анатомии лица  в покое и при активной мимике, выявление асимметрии, оценка мышечного тонуса, что позволяет наиболее точно определить дозу препарата, технику введения и выбор сочетанных методик коррекции.